梧州零距離網(wǎng)-梧州日報訊（記者 紀榮蘭 通訊員 李杰）近日，我市醫(yī)保DRG（疾病診斷相關(guān)分組）反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管系統(tǒng)對全病歷數(shù)據(jù)進行人工智能分析，發(fā)現(xiàn)患者李女士因過敏性皮炎到市一家醫(yī)院就診，該醫(yī)院沒有進行門診規(guī)范診治而直接收住院，住院期間給予一般的抗過敏及護胃治療，醫(yī)保DRG統(tǒng)籌支付2221.55元，經(jīng)監(jiān)管系統(tǒng)綜合判別為低標準入院，最終該醫(yī)院清退違規(guī)醫(yī)保基金2221.55元。
這是我市醫(yī)保DRG反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管系統(tǒng)化建設(shè)，實現(xiàn)全病歷、全覆蓋、常態(tài)化醫(yī)保基金監(jiān)管，提升定點醫(yī)療機構(gòu)診療規(guī)范與質(zhì)量的一個縮影。
據(jù)了解，我市作為全國醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管試點城市，持續(xù)強化信息支撐和數(shù)據(jù)賦能，建成的醫(yī)保DRG反欺詐大數(shù)據(jù)應用監(jiān)管系統(tǒng)（包括醫(yī)保全病歷數(shù)據(jù)中心、醫(yī)保及醫(yī)學AI能力中心、DRG監(jiān)管風控平臺的“兩中心一平臺”），可根據(jù)DRG分組原理對醫(yī)保結(jié)算清單和全病歷信息進行關(guān)聯(lián)審核，依托人工智能技術(shù)對全病歷信息進行深度推理，篩查出違規(guī)數(shù)據(jù)，實現(xiàn)醫(yī)保基金從傳統(tǒng)人工監(jiān)管向智能化、數(shù)字化監(jiān)管的跨越。
目前，全市27家二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)已接入該智能監(jiān)管系統(tǒng)。2024年1至10月，系統(tǒng)已完成對共27.85萬份DRG病例的智能化監(jiān)管，檢出違規(guī)金額1477.44萬元。
